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Candidatos no han entendido los retos del sistema de salud

Uno de los principales es garantizar una adecuada gestión del riesgo de enfermarse. 

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Gobierno Por: Portafolio

Los pasos para evaluar las propuestas de los candidatos en materia de salud son: aclarar la finalidad última de un Sistema General de Seguridad Social en Salud, establecer los problemas existentes en el caso colombiano, y analizar si las propuestas de los candidatos permiten enfrentar los retos existentes de una manera viable.

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Como todo sistema de aseguramiento, el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano tiene como objetivo la gestión del riesgo social de enfermarse. La enfermedad es un riesgo social que puede impedir que las personas estudien, trabajen, exploten sus potencialidades, y aprovechen las oportunidades que se les presentan en la vida. Por definición el riesgo se puede prever, las probabilidades de que ocurran siniestros se pueden calcular, y los costos de la atención se pueden estimar.

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En general todo esto se hace a nivel social, no a nivel de cada persona. Gestionar los riesgos implica crear mecanismos para que todos estemos cubiertos de ese riesgo. Si existe solidaridad, y un buen sistema de aseguramiento, los costos de la atención en salud los podemos cubrir entre todos, es decir los podemos mutualizar. Así, todos tendríamos el riesgo cubierto (estaríamos asegurados) y los enfermos estarían atendidos efectivamente puesto que no nos vamos a enfermar todos al mismo tiempo (atención efectiva significa que la enfermedad está tratada y controlada).

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El problema en Colombia radica justamente en la incapacidad de la arquitectura institucional creada por la ley 100 de 1993 (y sus sucesivas reformas) para garantizar una adecuada gestión del riesgo de enfermarse. Ese era el rol fundamental asignado a las EPS, y no la intermediación de los recursos financieros. Gestionar el riesgo implica construir un robusto sistema de información y conocimiento que le permita a las EPS (pero sobre todo al país) caracterizar a la población asegurada, definir los perfiles de riesgos de esa población, diseñar rutas de atención diferenciadas, hacer diagnósticos tempranos (en lugar de negar servicios), enfocarse en el tratamiento de ciertas patologías catastróficas o de alto costo, y llevar a cabo acciones de prevención de la enfermedad y promoción de la salud. Es evidente que una buena gestión del riesgo en los términos descritos permitiría un uso eficiente y eficaz de los recursos públicos (cotizaciones y recursos del presupuesto general de la nación).

En general los candidatos no han comprendido estos retos. Iván Duque, por ejemplo, no propone cambios significativos ni estructurales al sistema. Propone cambios menores tales como que todo el sistema esté en línea, que las historias clínicas sean digitales, que la administración de los hospitales esté en manos de profesionales serios, la realización de campañas para prevenir el sobrepeso y la obesidad, y sin decir cómo, promete que obligara a las EPS a reducir su deuda con las IPS. Es muy diciente que Iván Duque plantee que la sostenibilidad del sistema depende de todos porque por lo general este es un discurso que se usa para desresponsabilizar al Estado de sus funciones y a ciertos actores específicos de sus omisiones, errores, o delitos. El candidato confunde información con conocimiento. La información es una condición necesaria pero no suficiente, y menos en el caso colombiano donde las EPS tienen el enorme poder financiero y político que les permite obstruir reformas e investigaciones.

German Vargas Lleras tampoco propone cambios mayores en el sistema. Su propuesta es continuista en el sentido de implementar las reformas de la administración Santos. El candidato celebra que la cobertura (bruta) del sistema sea del 98.5% de la población en Colombia en 2017 sin tocar el tema de las coberturas especificas (es decir del control de la enfermedad). Señala que el principal problema del sistema de salud es el envejecimiento poblacional. Esto es interesante, porque la gestión de dicho problema implica normalmente más solidaridad, y la solidaridad entre otras características asume la forma de impuestos progresivos, a lo cual el candidato se opone. En términos concretos el candidato propone hacer cumplir la ley estatutaria en salud, unificar el régimen contributivo y subsidiado, poner en marcha un nuevo modelo de medicina familiar, construir infraestructura en salud en las regiones más apartadas del país, fortalecer la producción nacional de nuevos medicamentos, centralizar la compra de los mismos, entre otras muchas promesas. Todo esto implicará un mayor gasto público en salud al mismo tiempo que se reducen los impuestos. Los recursos saldrán de alianzas público privadas y del esfuerzo propio de los entes territoriales los cuales se caracterizan, en su inmensa mayoría, por no tener gran capacidad fiscal.

El candidato de la alianza verde Sergio Fajardo propone redefinir el rol de las EPS y eliminar aquellas que no agregan valor. Esto requiere una reforma legislativa de difícil tránsito en un congreso de mayoría tradicional. El candidato propone asegurar los recursos para el sistema de salud en el presupuesto general de la nación haciéndolos crecientes según las necesidades del sistema. Se propone también modificar la UPC para incluir criterios de calidad en su determinación y pago sin especificar los mecanismos concretos para lograrlo. Los ahorros provendrán de la centralización de la política farmacéutica y de los nuevos recursos generados por el proceso de formalización laboral que promete implementar.

El candidato del partido Liberal, Humberto de la Calle, propone un vuelco total al sistema de salud al pasar de un sistema basado en la atención de la enfermedad a uno basado en la creación de salud. En su página web anuncia el fin de las EPS pero eso no aparece en el documento programático. De hecho propone crear un ranking regional y nacional de las EPS e IPS que refleje la satisfacción de los usuarios (estos ejercicios ya existen en el país). Su apuesta fundamental es fortalecer la atención primaria en salud a nivel territorial y evaluar el plan decenal en salud ajustando metas y responsabilidades. Promete reformar el sistema para lograr el funcionamiento armónico de todos los actores del sistema, algo que siempre se dice pero nunca se cumple. La centralización de las compras, la lucha contra la corrupción, y la reorganización de las rentas cedidas serán los mecanismos para generar los recursos que su política de salud requiere.

Finalmente el candidato de la Colombia Humana, Gustavo Petro, propone liquidar las EPS y las ARL, y con ellas la intermediación administrativa y financiera del sistema. El candidato propone avanzar hacia un sistema único de salud público, descentralizado, y bajo la gobernabilidad de un consejo nacional de salud y de consejos territoriales que incluirán las territorialidades indígenas y afrodescendientes. El candidato propone centralizar los recursos de la salud, y su manejo, en un fondo único manejado por el Estado. El financiamiento de sus propuestas será mediante impuestos y aportes parafiscales (que la administración Santos liquidó en sus reformas tributarias). Los hospitales públicos serán financiados por el Estado y su control implicara sofisticados mecanismos de control técnico, fiscal y social. Este revolcón implicará una asamblea constituyente y el fin de la ley 100 de 1993.

Juan Pablo Sandoval Castaño
Grupo de Socioeconomía, Instituciones y Desarrollo – GSEID
FCE – CID – Universidad Nacional de Colombia